El abordaje quirúrgico es el tratamiento de elección para las deformidades craneofaciales infantiles. Además del objetivo estético, ofrecer el marco adecuado para que el cerebro -básicamente en alteraciones que afectan a la estructura ósea del cráneo- se desarrolle normalmente reduce potenciales consecuencias en la vida del niño. Se calcula que estas malformaciones -de diferente gravedad y etiologÃa- aparecen en uno de cada 2.000 nacimientos, siendo una de las más frecuente la craneosinostosis, alteración caracterizada por el cierre precoz de una o varias suturas naturales del cráneo.
Tradicionalmente, los equipos multidisciplinares de especialistas han abordado esta malformación estudiando y analizando los cortes y distancias óseas con TC preoperatorio. Con los datos se llevaba a cabo el avance de los huesos, pero de una manera general y buscando el “cumplimiento de los tres parámetros fundamentales en este tipo de cirugÃas: armonÃa, simetrÃa y balance entre la cara y el cráneo, entre las formas y los volúmenes. Siempre bajo la impresión subjetiva y experiencia del cirujano, lo que podrÃa denominarse el arte, aunque dependiente de la curva de aprendizaje y las metodologÃas con las que se contaba. Los resultados, por tanto, podÃan ser irregulares, según los grados de gravedad de la deformidadâ€, indica José Ignacio Salmerón, jefe del Servicio de CirugÃa Oral y Maxilofacial del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, que desde hace un año ha incorporado al tratamiento quirúrgico un nuevo método de navegación intraoperatoria con planificación en malformaciones craneofaciales pediátricas, como la craneosinostosis (patologÃa a la que corresponden las imágenes de este artÃculo), apoyado además por modelos reproducibles de impresión tridimensional.
Imagen del hueso frontal ya extraÃdo, y corte de la barra orbitaria con bisturà piezoeléctrico
Salmerón, junto a Roberto GarcÃa Leal, jefe de Servicio de NeurocirugÃa, Santiago Ochandiano Caicoya, de CirugÃa Oral y Maxilofacial y Javier Pascau, profesor de BioingenierÃa de la Universidad Carlos III, de Madrid, englobados en el Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Gregorio Marañón, conforman, entre otros, el equipo de profesionales que desde 2018 ha intervenido a seis niños con dicha patologÃa utilizando esta innovadora tecnologÃa software partiendo de una idea: transformar lo subjetivo en unos datos objetivos, transformar un arte en una ciencia exacta, llevar a cabo la reparación con un método fiable y de máxima precisión.
Trabajar con movilidadLa incorporación de este método de navegación basado en la bioingenierÃa al quirófano ha sido un paso definitivo, ya que “permite verificar que el resultado intraoperatorio es el mismo que se ha planificado con anterioridadâ€, según GarcÃa Leal. Las planificaciones se llevan a cabo en el ordenador, simulando la cirugÃa y haciendo guÃas de corte para colocar sobre hueso, que se extrae del cráneo del niño y al que posteriormente se le da la forma óptima para cada caso.
El sistema de navegación tiene la peculiaridad de que permite verificar en el mismo quirófano (imagen izquierda) que las guÃas de corte y conformación ósea son las adecuadas. La visualización de la ratificación y de las posibles modificaciones aparece en colores: el verde se corresponde con lo planificado y el rojo con lo conseguido en quirófano. Abajo, craneosinostosis antes y después de la intervención.
La precisión es, probablemente, el mayor beneficio de las nuevas herramientas de navegación. Aporta la verificación intraoperatoria con un rango medio de error estimado de 0,5 milÃmetros. “Además, permite validar resultados y rectificar, si es necesario, en el quirófano, llevar a cabo cualquier tipo de variación para conseguir que los cortes y las distancias estén en el lugar concretoâ€, subraya Ochandiano Caicoya, quien añade además otra importante posibilidad frente a los navegadores comerciales convencionales, que no permiten navegar bien cuando la cabeza del niño se mueve. “Cuando existe cualquier tipo de movilidad por parte del paciente, la navegación se pierdeâ€. Sin embargo, el nuevo sistema que han diseñado los ingenieros de la Universidad Carlos III permite navegar en elementos móviles, “con una fiabilidad absoluta: mayor-menor de un milÃmetroâ€, explica Pascau.
Una prueba más de la innovación que desarrolla este equipo se ha traducido en un premio al mejor estudio de investigación -coordinado por David GarcÃa Mato, del grupo de BioingenierÃa de Pascau, en el último Congreso Internacional de BioingenierÃa (CARS 2019)-relacionado con el ámbito de la celebrado en Rennes, luz estructurada, complemento indispensable de la navegación, y que forma también parte de las investigaciones del grupo.
Coincidencia totalPionero en este innovador abordaje, el equipo del Gregorio Marañón dispone de datos aprobados para su publicación cientÃfica que ponen de manifiesto que, en comparación con los sistemas tradicionales de abordaje de la craneosinostosis, la navegación intraoperatoria consigue resultados “clÃnicos y estéticos mejores, más precisos y reproduciblesâ€, señala GarcÃa Leal, aunque Ochandiano subraya que “en el 100% de los casos tratados hemos conseguido que el resultado intraoperatorio coincida con lo planificado. En lo que se refiere al resultado estético es más que satisfactorio, tanto por parte de los profesionales y del equipo médico, hecho que anteriormente no conseguÃamos totalmente, como para la familiaâ€.
La intervención quirúrgica que emplea la navegación intraoperatoria es completa y compleja. En la imagen, modelos tridimensionales, férulas de corte y guÃas de remodelado y conformación del hueso impresos en poliamida que después se trasladarán a la planificación virtual de la cirugÃa al quirófano.
La edad indicada para llevar a cabo este tipo de intervenciones se sitúa entre los 9 y los 12 meses de edad, lo que introduce el planteamiento sobre qué cambios relacionados con el crecimiento podrÃan verse afectados por la intervención. Según Salmerón, “el crecimiento es una variable no totalmente controlada, pero la literatura cientÃfica con estas intervenciones indica que si la cabeza es pequeña, la deformidad tiende a volver a aparecer, aunque en un grado menor que al principio. Por eso se recomienda sobrecorregir un pocoâ€, hecho que es otra de las importantes ventajas que ofrece este sistema: “Calcular, planificar y controlar distintos grados de correcciónâ€, recalca Ochandiano.
Variaciones cuantificablesLos buenos datos iniciales de la metodologÃa y sus ventajas plantean su posible extensión a otras patologÃas: trigonocefalias, plagiocefalias, otras variantes de craneosinostosis, asà como en otros ámbitos de deformidades óseas, cirugÃa ortognática, fracturas del suelo de la órbita y determinadas lesiones oncológicas.
Individualizar a los pacientes, posibilidad de objetivar y verificar el tratamiento y disponer de modelos reproducibles en 3D son algunas de las posibilidades técnicas que ofrece el sistema. “La metodologÃa es exacta, lo que significa que existe una planificación y se debe cumplirâ€, considera el profesor de BioingenierÃa.
Para los clÃnicos, el nuevo sistema de neuronavegación es tan moldeable o sensible que, incluso intraoperatoriamente, si algunos de los parámetros no están siendo los adecuados, permite cambiar, lo que pone de relieve el arte del cirujano: “Es posible llevar a cabo variaciones o ajustes intraoperatorios y al mismo tiempo cuantificar el cambio que se va a producir porque el sistema registra la modificación. Es, por tanto, un sistema totalmente reproducible, exacto y fiableâ€, ponen de relieve los cirujanos.
The post Navegación intraoperatoria: máxima precisión para reparar la craneosinostosis appeared first on Diariomedico.com.
Manuel Fernández Chavero (Badajoz)
Jacinto Bátiz Cantera (Bizkaia)
Mª Felicidad RodrÃguez Sánchez (Consejo Andaluz)
Pilar León Sanz (Navarra) 
Diego Murillo SolÃs (Pontevedra)
Precisión en calidad percibida
